نوشته‌ها

نظام سلامت کشور آلمان

تحت پوشش بیمه بودن، امری اجباری و الزامی در آلمان محسوب می شود.نظام سلامت در آلمان، بر قوانینی منسجم پایه ریزی شده است. برای تمامی شهروندان میزان بودجه ی یکسانی از بیمه در نظر گرفته می شود که ضمانت می کند تمامی افراد به طور یکسان از خدمات بیمه ی سلامت استفاده می کنند و از مزایای درمانی و پزشکی برابری بهره می برند.

وزارت فدرال سلامت، موسسه ی اصلی در نظام بیمه سلامت درآلمان است که مسئول ارائه ی خدمات سلامت می باشد. از وظایفی که این وزارت برعهده دارد اجرای قوانین و قواعد سلامت و کمک به اجرای خدمات درمانی به موسسات و مراکزی است که در ادامه ذکر خواهند شد.

به غیر از موسسات دولتی، موسساتی خصوصی وجود دارند که مسئول ارائه ی خدمات درمانی و بیمه ای به مردم هستند که شامل ارائه دهندگان خدمات بیمه سلامت(مراکز یا افرادی که مسئول سلامت جامعه هستند مانند ارائه دهندگان خدمات درمانی خانگی، برای مثال آزمایشگاهی که از مراجعین تست خون و یا DNA و… می گیرد)، نهادهای تنظیم کننده ی مقررات( نهادهای دولتی که مسئول وضع قوانین برای حفاظت و ایمنی بیماران و اجرایی شدن کیفیت های پایه ای استاندارد تست ژنتیک هستند) می باشند.

تحت پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت در کشور آلمان امری اجباری است. قانونی وجود دارد مبنی بر این که تمامی افراد مقیم آلمان و دانشجویان بین الملل، بدون توجه به درآمدی که دارند باید بیمه باشند. این قانون بعد از اصلاح قوانین پزشکی این کشور در سال ۲۰۰۷ اجرایی شد (شرکت های بیمه سلامت، با عنوان “Krankenkassen”  شناخته می شدند). دولت آلمان تصمیم به اصلاح در نظام پزشکی و درمانی این کشور گرفت که برپایه ی چنین اصلاحی به تمامی افراد هزینه ای برای بیمه پرداخت می شود که نیازهای مالی پزشکی-درمانی شهروندان را تامین می کند.

امروزه، نظام بیمه سلامت آلمان یکی از مدرن ترین بیمه ها برحسب کیفیت، سود دهی، سازماندهی و پوشش دهی است. تخمین زده می شود که بیش از ۸۷% جمعیت آلمان تحت پوشش بیمه ی سلامت می باشند. بسته ی بیمه سلامت ارزان تر، ممکن است تمامی هزینه های پزشکی افراد را تحت پوشش قرار ندهد و قطع به یقین چنین انتظاری از یک شرکت بیمه کننده نمی رود.

خدمات بیمه سلامت در آلمان توسط شرکت ها و موسسات ارائه دهنده ی خدمات بیمه ای(مانند آزمایشگاه ها، شرکت های ارائه دهنده ی خدمات درمانی و…) صورت می گیرد. اخیرا ۱۱۰ شرکت در سطح کشور این خدمات را ارائه می دهند که تعدادشان و همچنین قواعد و قوانین بودجه ای آنها ممکن است سال به سال تغییر کند.

با توجه به شرایط خاص، مردم در آلمان می توانند یکی از بیمه های درمانی زیر را انتخاب کنند:

  • بیمه های درمانی دولتی ((GKV که اجباری هستند.
  • بیمه های درمانی خصوصی(PKV)
  • ترکیبی از هر دو

نظام بیمه درمانی در آلمان متشکل از خدمات درمانی زیر است:

  • مراقبت های بیماران سر پایی
  • مراقبت های بیماران بستری در بیمارستان(که از خدمات توانبخشی استفاده می کنند).
  • امکانات توانبخشی

چه کسانی باید عضوGKV  باشند؟

همانطور که پیشتر ذکر شد، GKV در نظام بیمه ی سلامت، قانونی است و افراد باید حداقل عضو این بیمه باشند. به عبارت دیگر، توسط قانون، تمامی شهروندان آلمان مجبور به تحت پوشش قرار گرفتن بیمه هستند حتی افرادی که درآمدی پایین تر نسبت به هزینه ی تعیین شده توسط دولت دارند و مبلغ ممکن است پس از مدتی تغییر کند. با اجرایی شدن اصلاحات جدید در قانون بیمه سلامت آلمان، فردی که کمتر از۷۵۰/۶۰ یورو در سال و یا ۰۶۳/۵ در ماه درآمد داشته باشد، گفته می شود که مجبور به اقدام برای تحت پوشش قرار گرفتن GKV است.

مقدار هزینه ای که باید از جانب فرد بیمه شونده بهGKV  پرداخت شود چقدر است؟

میزان مشخص و تعیین شده ای برای پرداخت به بیمه GKV وجود دارد که اخیرا این مبلغ ۶/۱۴% از حقوق ناخالص سالانه ی فرد است. با توجه به اصلاحات صورت گرفته در سال  ۲۰۱۹، بیمه های درمانی خصوصی موظف به تخصیص بودجه ای تکمیلی که معادل ۹/۰% درآمد هر فرد است، شده اند.

میزان هزینه ای که ماهانه صرف بیمه درمانی می شود، فرد بیمه شونده و افراد تحت تکفل وی (افرادی که شاغل نیستند یعنی درآمد واستقلال مالی ندارند) مانند همسر و فرزندان را شامل می شود که این افراد بدون پرداخت حق بیمه ی جداگانه، تحت پوشش بیمه ی خانواده قرار می گیرند.

مزایای بیمهGKV شامل چه کسانی می شود؟

  • بیماران سرپایی
  • بیمارانی که تحت نظر یک فرد مداوا کننده و درمانگر Kassenarzte (مانند پزشک و…) هستند.
  • مراقبت های دندانی ابتدایی و پایه(مانند پر کردن و درمان ریشه ی دندان)
  • چک آپ های متداول و همیشگی

افراد ناتوان جسمی می توانند از مراقبت های پرستاری برای کمک در استحمام، غذا خوردن و فعالیت های روزانه ی مشابه استفاده کنند.

کمک هزینه های شرکت های ارائه دهنده ی بیمه سلامت عمومی در سال ۲۰۱۸

بیمه سلامت بودجه ی ماهانه بیمه سلامت
AOK Baden Wurttemberg ۸۲/۷۲ یورو
Barmer GEK ۴۸/۷۳ یورو
DAK-Gesundheit ۰۷/۷۶ یورو
KKH-Kaufmannische Krankenkasse ۱۲/۷۴ یورو
TK-Techniker Krankenkasse ۸۲/۷۲ یورو
هزینه ی کمکی اضافی ای که بیمه برای مراقبت های پرستاری در نظر می گیرد (ماهانه ۱۷/۱۸ یورو_برای افرادی که ۲۳سال و بالاتر هستند و فرزند ندارند).

 

تفاوت بین بیمه سلامت عمومی و بیمه سلامت خصوصی در آلمان

اولین نکته این است که بدون توجه به درآمد، بیمه سلامت در آلمان برای تمامی شهروندان و افراد مقیم آلمان اجباری است. اما این که بیمه ، عمومی باشد یا خصوصی با در نظر گرفتن درآمدی که افراد دارند برعهده خود فرد است.

تفاوت پوشش بیمه در مراقبت های پزشکی آلمان

هدف بیمه سلامت تحت پوشش قرار دادن اساسی ترین نیازهای پزشکی است که شامل اساسی ترین مراقبت های دندانی و چک آپ های همیشگی و متداول(قند، خون و…) می شود. در نقطه ی مقابل، بیمه ی سلامت خصوصی می تواند درمان های پزشکی خاصی را برای بیمه شونده در نظر بگیرد. به علاوه، این امکان وجود دارد که خدمات پزشکی و درمانی در بیمارستان های خصوصی به افراد ارائه شود خدماتی همچون پزشک شخصی، کسی که هر زمان که احتیاج باشد بر بالین فرد حاضر شده و خدمات پزشکی خاص را به بیماران ارائه دهد.

میزان هزینه ی متفاوتی برای بیمه ی سلامت عمومی و بیمه ی سلامت خصوصی پرداخت می شود.

میزان هزینه ای که هر فرد برای بیمه سلامت عمومی پرداخت می کند با میزانی که باید برای بیمه ی سلامت خصوصی پرداخت می کند یکسان نیست. هزینه ی بیمه سلامت عمومی بسیار پایین تر از بیمه ی سلامت خصوصی است. هزینه ی پایه ی بیمه در سرتاسر کشور برای تمامی شهروندان آلمانی بدون توجه به درآمد ماهیانه یکسان است. میزان هزینه ای که باید برای بیمه عمومی پرداخت شود ممکن است تغییر کند. اخیرا مقدار در نظر گرفته شده ۶/۱۴% از درآمد ناخالص هر فرد است. و میزان هزینه ای که برای بیمه سلامت خصوصی در نظر گرفته می شود با توجه به درآمد و خطراتی که ممکن است برای فرد رخ دهد متغیر است.

GKV (بیمه سلامت دولتی و اجباری) وPKV (بیمه ی سلامت خصوصی) چه کسانی را تحت پوشش خود قرار می دهند؟

بیمه ی سلامت خصوصی نسبت به عمومی دراکثر مواقع مناطق بیشتری را از لحاظ جغرافیایی تحت پوشش قرار می دهد در صورتی که بیمه ی عمومی این امکان را فراهم می کند که افراد در برخی از مناطق خاص از مزایای بیمه ای بهره مند شوند.

هزینه های خدمات پزشکی بدون نسخه به صورت تمام و کمال توسط خود شخص پرداخت می شود. داروخانه ملزم به گرفتن کمترین هزینه درمانی برای بیمه شده است. اگر فرد بیمه شده شرکت های خصوصی باشد بهترین نوع و بهترین کیفیت درمان را دریافت خواهد کرد. زمانی که بیمار دارو را از داروخانه تحویل می گیرد، هزینه را پرداخت می کند و سپس به شرکت بیمه خصوصی مراجعه کرده و هزینه به وی بازگردانده می شود.

اگر فردی به تازگی وارد آلمان شده است باید طبق برنامه ی بیمه سلامت اجباری ظرف مدت ۳۰ روز بعد از اعلام آدرس محل زندگی برای بیمه اقدام کند اگر فرد کارگر یا کارمند است، از کارفرما انتظار می رود که تمام مراحل اداری و ثبت نام بیمه را دو هفته قبل از شروع به کار انجام دهد.

بهتر است بدانید که اگر فرد برای بیمه اقدام نکند مشمول جریمه قرار خواهد شد، در همان ابتدا مهلت کوتاهی از سوی دولت به افراد داده می شود و پس از آن با شخص خاطی برخورد می گردد.